Kwestionariusz diagnostyczny – dziecko - Centrum Logopedyczno-Psychologiczne „BAAS” Legnica

Neuroflow – wywiad przed badaniem

Neuroflow – Kwestionariusz diagnostyczny

Pacjent

Imię pacjenta

Nazwisko pacjenta

PESEL pacjenta

Data urodzenia pacjenta

Klient/Opiekun

Imię

Nazwisko

E-mail

Telefon kontaktowy

Wywiad okołoporodowy

1) Czy miały miejsce komplikacje po porodzie?

Tak

Nie

AD 1

wysoki poziom bilirubiny

wylewy do o.u.n

inne

Jakie?

2) Czy miały miejsce komplikacje przed narodzinami dziecka?

Tak

Nie

AD 2

infekcje wirusowe

problem z utrzymaniem ciąży

używki

inne

Jakie?

3) Czy miały miejsce komplikacje w czasie porodu?

Tak

Nie

AD 3

wcześniactwo

niedotlenienie

inne

Jakie?

Rozwój psychoruchowy

1) Czy dziecko o czasie osiągnęło kamienie milowe w rozwoju ruchowym?

Tak

Nie

2) Czy w drugim (2) roku życia dziecko mówiło proste, trzywyrazowe zdania?

Tak

Nie

3) Czy w pierwszym (1) roku życia dziecko wymagało specjalistycznej rehabilitacji?

Tak

Nie

4) Czy w pierwszym (1) roku życia dziecko mówiło pojedyncze słowa?

Tak

Nie

5) Czy w pierwszym (1) roku życia dziecko miało wysoką gorączkę?

Tak

Nie

Wywiad chorobowy

1) Czy dziecko miało jakieś operacje?

Tak

Nie

Jakie?

2) Czy dziecko przebyło operacje uszu, gardła lub inne?

Tak

Nie

AD 2

wycięcie migdałka

drenaż jam bębenkowych

3) Czy dziecko chorowało na choroby zakaźne?

Tak

Nie

Jakie?

4) Czy dziecko choruje na choroby neurologiczne?

Tak

Nie

AD 4

epilepsja (w wypadku występowania u dziecka epilepsji, przed przystąpieniem do treningu wymagana jest pisemna zgoda neurologa na podjęcie ćwiczeń słuchowych)

mózgowe porażenie dziecięce

inne choroby układu nerwowego

inne

Jakie?

5) Czy dziecko często choruje na przeziębienia lub anginy więcej niż 3 razy w roku?

Tak

Nie

6) Czy dziecko ma objawy powiększenia migdałka gardłowego (III migdał)?

Tak

Nie

AD 6

mówi “przez nos”

chrapie

ma bezdechy w nocy

7) Czy dziecko nosi aparat słuchowy?

Tak

Nie

AD 7

obustronnie

lewostronnie

prawostronnie

8) Czy dziecko miało już badany słuch? Kiedy?

Tak

Nie

AD 8

powyżej roku

w ciągu ostatniego roku

w ciągu ostatniego miesiąca

9) Czy dziecko ma zdiagnozowaną alergię?

Tak

Nie

10) Czy dziecku zdarza się słyszeć dźwięki w uchu/uszach gdy w pomieszczeniu jest cicho?

Tak

Nie

11) Czy dziecko chorowało na uszy?

Tak

Nie

AD 11

zapalenie ucha wewnętrznego/środkowego

wysiękowe zapalenie ucha

perlak

12) Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe?

Tak

Nie

Jakie?

13) Czy czułość słuchu dziecka jest w normie tzn. słyszy w zakresie od 0db do 20dB ?

Tak

Nie

14) Czy dziecko ma często przewlekły katar?

Tak

Nie

15) Czy dziecko uległo jakiemuś wypadkowi z urazem głowy?

Tak

Nie

Jakiemu?

16) Czy dziecko ma aktualnie niedosłuch?

Tak

Nie

AD 16

lekki ubytek (21-40 dB)

średni (41-70 dB)

znaczny (71-90 dB)

17) Czy ktoś w rodzinie ma niedosłuch?

Tak

Nie

18) Czy dziecko przyjmuje na stałe leki?

Tak

Nie

AD 18

kardiologiczne

alergiczne

neurologiczne

psychiatryczne

inne

Jakie neurologiczne?

Jakie psychiatryczne?

Jakie inne?

19) Czy dziecko jest nadwrażliwe na głośne dźwięki?

Tak

Nie

AD 19

urządzeń domowych

hałas w szkole/przedszkolu

dźwięk syreny pogotowia

wysokie/piskliwe tony

niskie tony

20) Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy dziecko chorowało?

Tak

Nie

AD 20

zapalenie uszu

angina

infekcja wirusowa

inne

Jakie?

Informacje dotyczące rozwoju dziecka

1) Czy dziecko ma trudności w uczeniu się?

Tak

Nie

AD 1

z nauką czytania

z czytaniem ze zrozumieniem

z poprawnym, ortograficznym pisaniem

ze stroną graficzną pisma

2) Czy dziecko uczęszczało na terapię logopedyczną?

Tak

Nie

Mniej niż rok (podaj ile)

3) Czy dziecko ma trudności z nauką języka obcego?

Tak

Nie

AD 3

z rozumieniem nauczyciela

zapamiętaniem słówek

poprawnym pisaniem

z wymową słów

4) Czy dziecko ma trudności z uwagą słuchową?

Tak

Nie

AD 4

łatwo się rozprasza

krótka koncentracja na zadaniu

5) Czy występują zaburzenia w sferze emocjonalnej?

Tak

Nie

AD 5

rozdrażnienie

pobudzenie

impulsywność

apatia

inne

Jakie?

6) Czy dziecko ma ulubione przedmioty szkolne (jakie)?

Tak

Nie

AD 6

przedmioty ścisłe (matematyka, fizyka, informatyka)

humanistyczne (polski, historia)

przyrodniczne (przyroda, geografia, biologia)

artystyczne (muzyka, plastyka)

język obcy

7) Czy dziecko ma diagnozę i/lub jest w trakcie diagnozy, któregoś z zaburzeń rozwojowych?

Tak

Nie

AD 7

w trakcie diagnozy afazji

ma diagnozę afazji

w trakcie diagnozy dysleksji

ma diagnozę dysleksji

w trakcie diagnozy ADHD

ma diagnozę ADHD

w trakcie diagnozy SLI

ma diagnozę SLI

w trakcie diagnozy zespołu Aspergera

ma diagnozę zespołu Aspergera

w trakcie diagnozy autyzmu

ma diagnozę autyzmu

8) Czy dziecko ma/miało trudności z uczeniem się na pamięć?

Tak

Nie

9) Czy rozwój intelektualny dziecka jest poniżej normy wiekowej?

Tak

Nie

AD 9

Funkcjonowanie na poziomie: 2-3 lata

Funkcjonowanie na poziomie: 4-5 lata

Funkcjonowanie na poziomie: 6-7 lata

Funkcjonowanie na poziomie: 8-12 lata

10) Dziecko uczęszcza/ło na inne terapie?

Tak

Nie

AD 10

integracji sensorycznej

trening słuchowy muzyczny

terapia ręki

biofeedback

trening umiejętności społecznych

inne

Jakie?

11) Czy występują trudności szkolne (z jakimi przedmiotami)?

Tak

Nie

AD 11

przedmioty ścisłe (matematyka, fizyka, informatyka)

humanistyczne (polski, historia)

przyrodniczne (przyroda, geografia, biologia)

artystyczne (muzyka, plastyka)

język obcy

12) Czy w rodzinie istniały przypadki trudności w uczeniu się?

Tak

Nie

Objawy obserwowane u dziecka

Czy dziecko nie potrafi dłużej utrzymać uwagi na zadaniu/poleceniu?

Czy dziecko ma trudności z rozumieniem mowy w hałasie?

Czy dziecko ma trudności ze zrozumieniem, gdy ktoś szybko mówi?

Czy dziecko ma trudności z nauką języka obcego?

Czy dziecko ma trudności z koncentracją uwagi (łatwo się rozprasza)?

Czy dziecko ma problemy z odczytaniem treści emocjonalnej zawartej w wypowiedzi?

Czy dziecko jest niezdarne ruchowo?

Czy dziecko ma trudności z rozumieniem poleceń lub dłuższych wypowiedzi?

Czy dziecko odczuwa dyskomfort słysząc głośne dźwięki lub hałas?

Czy dziecko ma problemy z uczeniem się ze słuchu lub poprawnym pisaniem ze słuchu?

Czy dziecko ma trudności z rozpoznaniem skąd pochodzi dźwięk?

Inne uwagi

Przesyłam powyższe dane po zapoznaniu się z Polityką prywatności, Regulaminami serwisu i gabinetów oraz Cennikiem.

Wiem, że Centrum BAAS znajduje się w Legnicy.

Wyrażam zgodę na przetwrzanie moich danych osobowych, zgodnie z treścią ustawy z art. 28 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – zwanej RODO.

Kwestionariusz diagnostyczny NEUROFLOW (dla dziecka)

To jest kwestionariusz diagnostyczny NEUROFLOW dla Centrum Logopedyczno-Psychologicznego „BAAS” w Legnicy, ul. Chojnowska 96C, będącego licencjonowanym providerem tej metody.

Wprowadzone dane podlegają ochronie na mocy prawa i obowiązujących u nas zasad opisanych w Regulaminach i Politykach, z którymi prosimy się zapoznać.

* – oznacza pola obowiązkowe

Na wypełnienie prosimy zarezerwować ok. 10-20 min. w zależności od stopnia komplikacji.

Provider

Surdologopeda Adrianna Zbińska

767 22 88 33

Centrum BAAS | Agencja SEDNO sp. z o.o. | 59-220 Legnica, ul. Chojnowska 96C

Centrum Logopedyczno-Psychologiczne „BAAS” Legnica

LEGNICA, CHOJNOWSKA 96C

REJESTRACJA PN.-PT. 08:00-16:00

Kwestionariusz diagnostyczny – dziecko

Neuroflow – wywiad przed badaniem

Pacjent

Klient/Opiekun

Wywiad okołoporodowy

Rozwój psychoruchowy

Wywiad chorobowy

Informacje dotyczące rozwoju dziecka

Objawy obserwowane u dziecka

Kwestionariusz diagnostyczny NEUROFLOW (dla dziecka)

Provider