Imię i nazwisko osoby do kontaktu

Podaj dane osoby, z którą gabinet będzie się kontaktował ws. szczegółów wizyty. Jeśli jednocześnie jesteś pacjentem – wskażesz to dalej podczas wypełniania.

W przypadku umawiania się na diagnozę CAPD/APD zgodnie z wytycznymi NeuroFlow® wymagane jest posiadanie ważnego badania słuchu (nie starsze niż 6 miesięcy).

Badania słuchu uzależnione są od wieku pacjenta i wykonuje się je w poradni audiologicznej.

Osobom powyżej 6 roku życia (współpracującym, zdolnym do wykonywania poleceń) możemy wykonać badanie słuchu przed badaniem zasadniczym.

WAŻNE! Badanie NeuroFlow® wymaga przekazania przez nas niektórych danych zgodnie z tym regulaminem. Dostawca platformy wymaga również wypełnienia własnych kwestionariuszy.

Formularz elektronicznej rejestracji na diagnozę NEUROFLOW

To jest formularz elektronicznej rejestracji na diagnozę NEUROFLOW do Centrum Logopedyczno-Psychologicznego „BAAS” w Legnicy, ul. Chojnowska 96C, będącego licencjonowanym providerem tej metody.

Wypełnienie poniższego formularza nie pociąga za sobą żadnych zobowiązań finansowych do momentu pierwszego spotkania, natomiast przekazujesz przez niego dane, które podlegają ochronie na mocy prawa i obowiązujących u nas zasad opisanych w Regulaminach i Politykach, z którymi prosimy się zapoznać.

* – pola wymagające wypełnienia

Wypełnienie tego formularza nie zajmuje więcej niż 5 min.

Identyczną treść zobowiązani jesteśmy pozyskać w naszej placówce w postaci ręcznie wypełnionego formularza, jeśli nie zrobisz tego w tej wygodnej formie.

Potwierdzenie zgody na Regulaminy stanowi element obowiązkowy na końcu tego formularza.

Dane z tego formularza wykorzystamy podczas pierwszej wizyty, dzięki czemu wszyscy zaoszczędzimy na czasie przy niezbędnych formalnościach i unikniemy błędów.