Formularz wywiadu do opinii

Karta wywiadu logopedycznego

KARTA WYWIADU LOGOPEDYCZNEGO

Poniżej znajduje się szereg pytań, które pomogą specjaliście w diagnozie oraz wypracowaniu ścieżki pracy z pacjentem.

Wypełniam poniższy formularz dobrowolnie. Przekazuję przez niego dane, które podlegają ochronie na mocy prawa i obowiązujących zasad opisanych w Regulaminach i Politykach, z którymi się zapoznałam /zapoznałem.

Imię pacjenta

Nazwisko pacjenta

Data urodzenia pacjenta

Wiek pacjenta przy pierwszej wizycie

Imię rodzica/opiekuna

Nazwisko rodzica/opiekuna

Tel. kontaktowy rodzica/opiekuna

Email rodzica/opiekuna

Jaki inny specjalista?

WYWIAD

Co Państwa niepokoi w zachowaniu dziecka?

Jakie są Państwa oczekiwania?

OKRES PRENATALNY

Przebieg ciąży i poród mogą mieć istotne znaczenia dla wnioskowania i diagnozy. Prosimy o wypełnienie tej części wg najlepszej swojej wiedzy.

OKRES POSTNATALNY

Ewentualne przebyte choroby, zaburzenia i ich przyczyny w okresie niemowlęcym (jakie, kiedy, przyczyny)

ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY

Raczkowanie – w którym miesiącu?

Samodzielne siedzenie – w którym miesiącu?

Samodzielne chodzenie – w którym miesiącu?

Napięcie mieśniowe

wzmożone

obniżone

dziecko było pod opieką fizjoterapeuty, ortopedy itp.

ROZWÓJ MOWY

Gaworzenie – w którym miesiącu?

Czy mowa dziecka była zrozumiała?

Mowa była niezrozumiała

Mowa zrozumiała tylko dla najbliższych

Mowa była zrozumiała dla wszystkich

Pierwsze wyrazy – który miesiąc?

Proste wypowiedzi – który miesiąc?

Czy dziecko było kiedykolwiek pod opieka logopedy?

Tak

Nie

Powód opieki logopedycznej i jak długo trwała / trwa?

POŁYKANIE

Dziecko potrafi pić

z otwartego kubka

kubka-niekapka

butelki

bidonu ze słomką

Czy występowały trudności w karmieniu (przystawianie do piersi, rzucie, gryzienie, połykanie)

Połykanie

nie sprawia trudności

sprawia trudność

Czy występują niepokojące sygnały (np. częste krztuszenie się)?

Centrum Logopedyczno-Psychologiczne „BAAS” Legnica

LEGNICA, CHOJNOWSKA 96C

REJESTRACJA PN.-PT. 08:00-16:00

KARTA WYWIADU LOGOPEDYCZNEGO

WYWIAD

OKRES PRENATALNY

OKRES POSTNATALNY

ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY

ROZWÓJ MOWY

ROZWÓJ CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNYCH W OBRĘBIE NARZĄDU MOWY

SSANIE

GRYZIENIE I ŻUCIE

POŁYKANIE

ODDYCHANIE

ŚRODOWISKO

CHARAKTERYSTYKA I ZACHOWANIE