Jestem świadomy/a celu i charakteru konsultacji/terapii oraz wyrażam zgodę na udział dziecka w tych działaniach.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu i zakresie wymienionym w tym formularzu oraz wyrażam zgodę na jego wydruk celem złożenia podpisu.

Potwierdzam, że jestem opiekunem prawnym/rodzicem dziecka i nie zgłaszam sprzeciwu wobec podjęcia przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego decyzji o konsultacji/terapii psychologicznej. W tym celu i zakresie będą przetwarzane podane przeze mnie powyżej dane osobowe.

Przesyłam powyższe dane po zapoznaniu się z Polityką prywatności, Regulaminami serwisu, Klauzulą informacyjną – konsultacja psychologiczna i gabinetów oraz znając Cennik usług. Wiem, że w razie jakichkolwiek wątpliwości mogę zadzwonić do recepcji Centrum w godzinach otwarcia.