Imię i nazwisko osoby do kontaktu

Podaj dane osoby, z którą gabinet będzie się kontaktował ws. szczegółów wizyty. Jeśli jednocześnie jesteś pacjentem – wskażesz to dalej podczas wypełniania.

Formularz elektronicznej rejestracji na konsultację z psychologiem

To jest formularz elektronicznej rejestracji do psychologa w Centrum Logopedyczno-Psychologicznego „BAAS” w Legnicy, ul. Chojnowska 96C.

Wypełnienie poniższego formularza nie pociąga za sobą żadnych zobowiązań finansowych do momentu pierwszego spotkania, natomiast przekazujesz przez niego dane, które podlegają ochronie na mocy prawa i obowiązujących u nas zasad opisanych w Regulaminach i Politykach, z którymi prosimy się zapoznać.

* – pola wymagające wypełnienia

Wypełnienie tego formularza nie zajmuje więcej niż 5 min.

Identyczną treść zobowiązani jesteśmy pozyskać w naszej placówce w postaci ręcznie wypełnionego formularza, jeśli nie zrobisz tego w tej wygodnej formie.

Potwierdzenie zgody na Regulaminy stanowi element obowiązkowy na końcu tego formularza.

Dane z tego formularza wykorzystamy podczas pierwszej wizyty, dzięki czemu wszyscy zaoszczędzimy na czasie przy niezbędnych formalnościach i unikniemy błędów.

UWAGA!

W przypadku dwojga rodziców konieczne jest wypełnienie i podpisanie zgody drugiego rodzica na konsultację/terapię psychologiczną dziecka! Dokument można pobrać i wydrukować osobiście lub można wypełnić go elektronicznie aby wydrukowany czekał do zabrania celem podpisu przez drugiego rodzica podczas pierwszego spotkania.