Formularz danych do faktury + dane pacjenta Formularz danych do faktury z pacjentemZa pomocą tego formularza możesz podać nam dane do faktury, których użyjemy do udokumentowania usługi bądź usług w Centrum Specjalistycznym „BAAS”. Jeśli zmienią się Twoje dane – wystarczy ponownie wypełnić ten formularz przed wizytą. Wystawcą faktury będzie właściciel marki „BAAS”: Agencja SEDNO sp. z o.o. ul. Batorego 34/759-220 LegnicaNIP: 691-24-16-207.Fakturę proszę wystawić na Podmiot Osobę fizycznąNazwa podmiotuNIP PodmiotuImięNazwiskoUlicaNrKod pocztowyMiejscowośćNumer telefonu kontaktowegoEmailProszę o następujący dopisek do treści faktury (nie wymagane)Chcesz, aby na fakturze był Twój NIP / PESEL ? TAK NIEPodaj swój NIP lub PESELProsimy o wybór dostarczenia faktury proszę o wysłanie faktury w wersji elektronicznej na wyżej wskazany adres e-mail odbiorę fakturę w recepcji w terminie do 3 dni od wizyty proszę wysłać fakturę w wersji papierowej na powyższy adres i doliczyć opłatę za przesyłkę InPost w kwocie 19,99 PLN bruttoJeżeli nie odbierzesz faktury w terminie 3 dni od wizyty z naszej recepcji przy ul. Chojnowskiej 96C, 59-220 Legnica, wyślemy ją w wersji papierowej na ww. adres doliczając koszt przesyłki InPost w kwocie 19,99 PLN brutto.Informacja o pacjencie: pacjentem będę osobiście – dane jak wyżej do faktury podaję dane pacjentaPodaj swój wiek – pozwoli to Specjaliście przygotować odpowiednie testy diagnostyczneImięNazwiskoWiek pacjenta – pozwoli to Specjaliście przygotować odpowiednie testy diagnostyczneKrótki opis – co Państwa niepokoi?Proszę poszukać mi terminu Dopasuję się do Państwa – podam ogólnie kiedy nam odpowiada Mam już wstępnie uzgodniony termin Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek SobotaPodaj ogólnie, w jakich godzinach szukać terminuWstępnie uzgodniony terminW poniedziałki mogę być w godzinachWe wtorki mogę być w godzinachWe środy mogę być w godzinachWe czwartki mogę być w godzinachW piątki mogę być w godzinachW soboty mogę być w godzinach Przesyłam powyższe dane dobrowolnie, po zapoznaniu się z Polityką prywatności, Regulaminami serwisu i gabinetów oraz Cennikiem. Wiem, że Centrum BAAS znajduje się w Legnicy. You need to enable Javascript for the anti-spam check.Wyślij formularz