Formularz – Konsultacja psychologiczna - Centrum Logopedyczno-Psychologiczne „BAAS” Legnica

Konsultacja psychologiczna

Imię i nazwisko osoby do kontaktu

Podaj dane osoby, z którą gabinet będzie się kontaktował ws. szczegółów wizyty. Jeśli jednocześnie jesteś pacjentem – wskażesz to dalej podczas wypełniania.

Imię

Nazwisko

E-mail

Telefon kontaktowy

Ulica

Nr domu / Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość / Poczta

Chcę umówić

Siebie

Swojego podopiecznego

Imię i nazwisko podopiecznego

Jeśli umawiasz swojego podopiecznego prosimy o podanie jego danych poniżej

Imię podopiecznego

Nazwisko podopiecznego

Data urodzenia podopiecznego

Opisz krótko i ogólnie co Cię niepokoi i w czym potrzebujesz pomocy?

Potwierdzam, że jestem jedynym opiekunem prawnym (rodzicem) podopiecznego i mogę samodzielnie decydować o jego uczestnictwie w konsultacji i/lub ewentualnych późniejszych terapiach

Tak

Nie, opiękę nad dzieckiem sprawujemy wspólnie

Podczas pierwszego spotkanie (bez podopiecznego) zostanie Pani/Pan poproszona/ny o doniesienie zgody drugiego rodzica (jeśli opieka nad małoletnim sprawowana jest wspólnie). Można to zrobić na kilka sposobów:

Wypełnij on-line lub prześlij odnośnik formularza drugiemu rodzicowi i odbierz wydruk w gabinecie – weźmiesz go do podpisu podczas pierwszego spotkania.

albo

Pobierz i wydrukuj ten formularz Zgoda drugiego rodzica i nie zapomnij przynieść na kolejne spotkanie z dzieckiem

albo

odbierz pusty druk w gabinecie, wypełnij i podpisz i nie zapomnij przynieść na kolejne spotkanie z dzieckiem

Zgoda drugiego rodzica jest warunkiem uczestnictwa w konsultacji/terapii dziecka!

Nie mam teraz dostępu do drukarki

proszę wysłać formularz on-line do wypełnienia drugiemu rodzicowi na adres e-mail

Email drugiego rodzica

Zostałam/Zostałem poinformowana/ny, że na pierwsze spotkanie u psychologa mam stawić się bez podopiecznej/podopiecznego, celem poznania specjalisty, omówienia przypadku i planu działania oraz dopełnienia wszelkich formalności.

Przesyłam powyższe dane po zapoznaniu się z Polityką prywatności, Regulaminami serwisu, Klauzulą informacyjną – konsultacja psychologiczna i gabinetów oraz znając Cennik.

Wiem, że Centrum BAAS znajduje się w Legnicy i jest placówką prywatną.

Wyrażam zgodę na przetwrzanie moich danych osobowych, zgodnie z treścią ustawy z art. 28 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – zwanej RODO.

Jestem świadoma/my, że podczas pracy z psychologiem obowiązuje tajemnica zawodowa. Psycholog nie ujawnia przebiegu terapii ani informacji uzyskanych w jej toku.

Odstępstwem od tej zasady jest sytuacja, w której psycholog poweźmie uzasadnione podejrzenie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, lub gdy zostanie zwolniony z tajemnicy przez sąd lub prokuratora.

Formularz elektronicznej rejestracji na konsultację z psychologiem

To jest formularz elektronicznej rejestracji do psychologa w Centrum Logopedyczno-Psychologicznego „BAAS” w Legnicy, ul. Chojnowska 96C.

Wypełnienie poniższego formularza nie pociąga za sobą żadnych zobowiązań finansowych do momentu pierwszego spotkania, natomiast przekazujesz przez niego dane, które podlegają ochronie na mocy prawa i obowiązujących u nas zasad opisanych w Regulaminach i Politykach, z którymi prosimy się zapoznać.

* – pola wymagające wypełnienia

Wypełnienie tego formularza nie zajmuje więcej niż 5 min.

Identyczną treść zobowiązani jesteśmy pozyskać w naszej placówce w postaci ręcznie wypełnionego formularza, jeśli nie zrobisz tego w tej wygodnej formie.

Potwierdzenie zgody na Regulaminy stanowi element obowiązkowy na końcu tego formularza.

Dane z tego formularza wykorzystamy podczas pierwszej wizyty, dzięki czemu wszyscy zaoszczędzimy na czasie przy niezbędnych formalnościach i unikniemy błędów.

UWAGA!

W przypadku dwojga rodziców konieczne jest wypełnienie i podpisanie zgody drugiego rodzica na konsultację/terapię psychologiczną dziecka! Dokument można pobrać i wydrukować osobiście lub można wypełnić go elektronicznie aby wydrukowany czekał do zabrania celem podpisu przez drugiego rodzica podczas pierwszego spotkania.

Centrum Logopedyczno-Psychologiczne „BAAS” Legnica

LEGNICA, CHOJNOWSKA 96C

REJESTRACJA PN.-PT. 08:00-16:00

Formularz – Konsultacja psychologiczna

Imię i nazwisko osoby do kontaktu

Imię i nazwisko podopiecznego

Formularz elektronicznej rejestracji na konsultację z psychologiem